Fiche Qualification — Mutuelle Senior

Identité

Nom / Prénom

Date de naissance

Téléphone

Email

Situation familiale

Nb personnes à couvrir

Régime social

Situation actuelle

Mutuelle en cours ?

Raisons de recherche

Besoins de santé

Hospitalisation

Optique

Dentaire

Auditif

Médecines douces

Spécialistes consultés régulièrement

Traitements réguliers (nature)

Budget & Priorités

Budget mensuel

Priorité principale

Services attendus

Notes conseiller

Profil & points de vigilance

Opportunités de rebond

Niveau d'urgence

Faible Moyen Élevé

Compagnies ciblées

Date de relance

Devis à présenter / remarques

Fiche qualification — Mutuelle senior